Paradigmenwechsel bei der aktinischen Keratose

Effizient behandeln, nicht bagatellisieren

Feldkanzerisierung im Kapillitium.

Galt die aktinische Keratose früher als kosmetische Bagatelle, so wird sie zusehends als chronische Erkrankung wahrgenommen. Zu Recht, denn bei einem nicht unerheblichen Anteil der Patienten geht sie in ein invasives Plattenepithelkarzinom über. Insgesamt werden heute immer noch zu wenig Patienten adäquat behandelt. Wie bei anderen chronischen Erkrankungen spielen auch bei der aktinischen Keratose Kombinationstherapien eine entscheidende Rolle. Besonders effektiv ist die sequenzielle Kombination aus photodynamischer Therapie (PDT) und der topischen Immunmodulation mit Imiquimod, so das Fazit eines Expertentreffens [1]. „Ich gehe davon aus, dass das Bewusstsein der Bevölkerung für das Problem der aktinischen Keratose deutlich anwachsen wird. Vor zwanzig Jahren wusste niemand hierüber Bescheid, das Wissen steigt zunehmend“, so die Erfahrung von Prof. Thomas Dirschka, Düsseldorf. Die Patienten werden bei der aktinischen Keratose den Arzt auch an seinem Behandlungserfolg messen. Erst in den letzten Jahren setzte sich die Erkenntnis durch, dass aktinische Keratosen die früheste Entwicklungsstufe eines Platten epithelkarzinoms in situ (präinvasives Platten- epithelkarzinom) sind. Aktinische Keratosen gehören mit einer Inzidenz von 11–26% auch in nördlichen Ländern zu den häufigsten Diagnosen in der dermatologischen Praxis, dennoch fehlt eine Klassifizierung des Krankheitsbildes. Dies liegt auch an den bis vor etwa fünf Jahren eingeschränkten therapeutischen Möglichkeiten.

Von der Einzelläsion zum Konzept der Feldkanzerisierung Kapillitium

Noch vor 15 Jahren bestand der Therapiestandard bei der aktinischen Keratose in einer physikalischen Abtragung der sichtbaren Läsion. Oft ist jedoch eine klinisch sichtbare aktinische Keratose in ein größeres Feld eingebunden, in dem bereits histo logische und/oder molekularbiologische Zellveränderungen nachgewiesen werden können. Neben den sichtbaren existieren auch unsichtbare Läsionen. Es wird daher zunehmend die Bedeutung eines Hautareals als Ganzes betont. Die flächige Ausbreitung der aktinischen Schädigung wird auch als„Feldkanzerisierung“ bezeichnet (Abb. 1). Solche flächenhaften Schädigungen können nur durch Feldtherapien erfasst werden. Neu ist auch die Erkenntnis, dass die Immunsuppression eine zentrale Rolle bei der Entwicklung von der aktinischen Keratose zum invasiven Plattenepithelkarzinom spielt. Ablative Methoden wie Kryotherapie oder Exzision zerstören zwar die sichtbaren Läsionen, haben jedoch weder eine Auswirkung auf subklinische Läsionen, noch auf die zugrunde liegende Immunsuppression. Abb. 2 zeigt beispielsweise eine aktinische Keratose, die sich genau im Randbereich einer früheren Laserbehandlung (erkennbar als hypopig mentierte Zone) erneut gebildet hat (Randrezidiv). Bei der Flächentherapie aktinischer Keratosen werden häufig die photo dynamische Therapie (PDT) und der topische Immumodulator Imiquimod (Aldara® 5% Creme) eingesetzt. Nach Erfahrung von Prof. Dirschka ist die PDT ohne Zweifel eine hervorragende Therapie, die für sich gesehen allerdings auch ihre Schwächen hat. Häufig muss nach einer Therapie eine läsionsgerichtete Therapie durchgeführt werden, weil einzelne Läsionen erneut auftreten. Zum anderen beobachtet man bei einem nicht unerheblichen Anteil der Patienten Frührezidive. Die mittlere Zeit bis zum Auftreten eines Rezidivs, z. B. am Kapillitium, nach Auswertung von 1042 Patienten der Zentren Prof. Reinhold, Bonn, und Prof. Dirschka, Düsseldorf, 8,4 bis 13,5 Monate. Hier besteht die Notwendigkeit, die Zeit bis zum Auftreten neuer Läsionen zu verlängern.

Langfristig effektiv: PDT und Imiquimod

Den Ergebnissen einer aktuellen Studie zufolge ist dies durch die sequenzielle Kombination von PDT mit dem Immunmodulator Imiquimod möglich [2]. Die Vergleichsstudie, welche Prof. Eduardo Nagore, Valencia, Spanien, auf dem Euro-PDT-Meeting vorstellte, die Überlegenheit der Kombination im Hinblick auf die Wirksamkeit, als auch auf die Verträglichkeit. In der Studie wurden 136 Patienten mit aktinischen Keratosen im Gesichtsbereich oder auf der unbehaarten Kopfhaut entweder mit PDT allein, mit einer Imiquimod-Monotherapie oder sequenziell mit beiden Methoden behandelt. Bei der Kombinationstherapie zeigten sich bessere klinische und histolo gische Ansprechraten als bei den einzelnen Therapien (Abb. 3 und 4). Weiterer Pluspunkt der Kombination: Es traten deutlich weniger ausgeprägte Hautreaktionen im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Imiquimod oder PDT auf. Nach Ansicht von Prof. Uwe Reinhold, Bonn, wird die Chronizität aktinischer Keratosen zukünftig den Blick noch starker auf Kombinationstherapien lenken, um die Zeit bis zum Auftreten eines Rezidivs zu verlängern. Auch die Kombination von läsionsgerichteten Therapien („Lesion-Directed-Therapy“), z. B. Abtragung hyperkerato ti scher/elevierter aktinischer Keratosen mit dem Erbiumlaser, und Feldtherapie, z. B. mittels PDT, ist sinnvoll. Die nachfolgende Behandlung mit Imiquimod zielt auch hier auf die weitere Reduktion alterierter Keratinozyten im Sinne präklinischer epithelialer Veränderungen.

Regelmäßige Nachsorge erforderlich

Ähnlich wie beim Zahnarzt längst erfolgreich implementiert, werden auch bei der aktinischen Keratose angesichts der Chronizität der Erkrankung funktionierende „Recall“-Systeme benötigt, um Patienten anzuhalten, Nachsorgetermine wahrzunehmen. Die zunehmende Lebenserwartung gepaart mit zunehmender kumulativer UV-Exposition werden bereits in näherer Zukunft dazu führen, dass aktinische Keratosen noch stärker in den Fokus der Patienten, wie auch der Dermatologen rücken werden.

Referenzen 1. Expertengespräch am 15. Oktober 2011 in Deidesheim. 2. Nagore E, Vortrag auf dem 3rd International Skin College (ISC), Lissabon, May 2011.

Aktinische Keratosen differenziert behandeln

Ziel der Onkoderm-Arbeitsgruppe „Aktinische Keratosen“

Nach der erfolgreichen Implementierung einer standardisierten Lichtschutzberatung im letzten Jahr gründete das bundesweite Netzwerk niedergelassener Onkologen jetzt die Onkoderm-Arbeitsgruppe „aktinische Keratosen“. Vorrangiges Ziel der Arbeitsgruppe wird sein, Therapiealgorithmen zu entwickeln, die auf die unterschiedlichen klinischen Formen aktinischer Keratosen abgestimmt sind.

Aktinische Keratosen sind inzwischen einer der häufigsten Gründe zur Konsultation von Dermatologen. Die Behandlung weist aber bislang nur einen geringen Grad der Standardisierung auf. Neue Präparate zur Behandlung aktinischer Keratosen sind zugelassen worden und im Jahre 2012 wird die Zulassung weiterer Innovationen erwartet. Künftig hat der Dermatologe also die „Qual der Wahl“ bei der Entscheidung für eine therapeutische Strategie. Therapiealgorithmen in Abhängigkeit von der individuellen klinischen Ausgangssituation wären hier eine große Unterstützung.

Therapiealgorithmen für aktinische Keratosen

Daher ist es das Ziel der Onkoderm-Arbeitsgruppe „Aktinische Keratosen”, praktische Therapiealgorithmen zu entwickeln, die auf die unterschiedlichen klinischen Formen aktinischer Keratosen abgestimmt sind. Diese können von Einzelläsionen bis zu ausgedehnten Arealen mit jeweils mehreren Läsionen reichen (Abb. 5). Eine besondere Problematik ergibt sich dabei aus der hohen klinischen Variabilität der Einzelläsionen, der unterschiedlichen Ausdehnung aktinischer Keratosen, lokalisationsabhängigen Therapieeffekten und der immunologischen Situation des individuellen Patienten (immunsupprimierte Patienten haben ein 30-fach erhöhtes Risiko, ein invasives Plattenepithelkarzinom zu entwickeln). Ferner wird dem Thema „Kombinationsbehandlungen“ eine besondere Berücksichtigung zukommen müssen. Bei aller Komplexität muss ein Therapiealgorithmus jedoch praxisnah und einfach anwendbar bleiben. Die Arbeitsgruppe sieht deshalb eine besondere Herausforderung, eine Verbindung zwischen Praxisnähe und wissenschaftlicher Exaktheit zu schaffen. Geplant ist, neben dem Therapiealgorithmus eine Patientenbroschüre zu entwickeln, um auch hier das Bewusstsein zu stärken, dass aktinische Keratosen mehr als eine „kleine Rauheit“ der Haut sind. Weitere Aktivitäten umfassen die Planung einer wissenschaftliche „Kick-Off“ Veranstaltung und die Konzeption einer Internetseite zu diesem Thema.

Dermatologe als „Lichtschutzberater“

Ein konsequent betriebener Lichtschutz schützt am besten vor der aktinischenKeratose. Bereits im letzten Jahr entwickelte das Netzwerk niedergelassener Dermato-Onkologen (onkoderm e.V.) ein 4-Stufen-UVSchutzmodell, in dem erstmals sowohl das individuelle UV-Risiko als auch die individuelle UV-Exposition berücksichtigt wurde. Aus der Kombination dieser beiden Einflussgrößen kann eine individuelle UV-Schutzempfehlung abgegeben werden. In dieses risikoadaptierte Modell gingen derzeit veröffentlichte Studien, Leitlinien und Empfehlungen ein; der Dermatologe spielt eine zentrale Rolle bei der Lichtschutzberatung.

UV-Schutz und Vitamin-D-Versorgung

In Weiterentwicklung des Lichtschutzkonzepts wurde die Onkoderm Task Force „UV-Schutz und Vitamin-D-Versorgung gegründet. Anlass hierfür gab die derzeitige Diskussion über die Vitamin-D-Versorgung. Beispielsweise gibt es eine neue Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, in der eine Sonnenexpositionsdauer in der Mittagszeit als effektivste Form der Verbesserung des Vitamin-D-Status empfohlen. Dieser Empfehlung schließt sich Onkoderm nicht an, da die UV-Strahlung der wichtigste Risikofaktor für kutane Basal -zellkarzinome und Plattenepithelkarzinome darstellt. Im Gegensatz hierzu propagiert onkoderm eine Sicherstellung der Vitamin-D-Versorgung durch Vitamin-D-Supplementation, um die langfristig ungünstigen Auswirkungen einer UV-Exposition zu vermeiden. Weitere Aktivitäten von Onkoderm umfassen die Formierung von Arbeitsgruppen zu den Themen „Psoriasis” und „Ekzem”.

Einmal Patient, immer Patient

Schicksal der Betroffenen

Im Interview erklären Prof. Dr. med. Thomas Dirschka, Düsseldorf, und

Prof. Uwe Reinhold, Bonn, (li) und Prof. Thomas Dirschka, Düsseldorf (re).

Prof. Dr. med. Uwe Reinhold, Bonn, die neue Sichtweise der aktinischen Keratose als chronische Erkrankung.

Wie wird die aktinische Keratose in Deutschland wahrgenommen?

Prof. Reinhold: In meinen Augen ist die Wahrnehmung immer noch viel zu gering. Die aktinische Keratose wird nicht als chronische Hauterkrankung angesehen, die bei einem bestimmten Prozentsatz der Betroffenen in ein invasives Karzinom übergehen kann. Entsprechend ist auch der Anteil der Patienten, der behandelt wird, viel zu gering.

Prof. Dirschka: Während die aktinische Keratose noch vor wenigen Jahren ein kosmetisches Problem war, und nämlich eine kaum zu beachtende kleine Rauheit, sehen wir im Anbetracht der Demografie unserer Gesellschaft mit einem immer größeren werdenden Teil alter Menschen – bald sind 50% der Gesellschaft über 60 Jahre – dass hier ein großes Problem auf uns zukommt. Wir sehen auch, dass die Sicht auf die Therapieseite, dass wir nämlich nur einmal behandeln müssen, dann ist das Problem gelöst, so nicht korrekt ist. Wir werden unsere Sichtweise also revidieren müssen. Wir brauchen erstens eine neue Einteilung, die alle klinischen Situationen abbildet, und zweitens, ausgehend von dieser Einteilung, Therapie-algorithmen, dass alle Ärzte sich auch standardisiert in gleicher Behandlungsqualität diesem Thema widmen.

Prof. Reinhold: Man sieht es selbst an der relativ kleinen Gruppe der besonders gefährdeten Gruppe der Organtransplantierten, dass es selbst hier noch eine unzureichende Aufklärung und Behandlung gibt. Hier besteht in nächster Zeit ein deutlicher Verbesserungs bedarf. Hier sind auch die Kostenträger gefordert, die Versorgung dieser Patienten gewährleisten müssen.

Prof. Dirschka: Unsere Aufgabe ist es auch, Patienten darüber aufzuklären, dass egal welche Therapie wir wählen, wir zwar eine Abheilung der sichtbaren Läsion erreichen, doch eine definitive Heilung angesichts der Chronizität des Problems nicht erreichbar ist, d. h. einmal Patient, immer Patient.

Ihres Erachtens sollte die aktinische Keratose heute als chronische Erkrankung aufgefasst werden. Bei allen gängigen chronischen Erkrankungen spielt die Kombinationstherapie eine ausschlaggebende Rolle. Ist dies auch bei der aktinischen Keratose der Fall?

Prof. Dirschka: Dies ist ohne Zweifel der Fall. Jede Therapie hat ihre Stärken und Schwächen. Wir können die Stärken und Schwächen so zusammenfügen, dass wir unterschiedliche Stärken potenziert nutzbar machen. Meines Erachtens ist dies das Entscheidende. Wir werden zu Kombinationstherapien kommen, was natürlich in die Köpfe der Ärzte gelangen muss. Kombinationstherapien müssen ein fester Bestandteil der Therapie von aktinischen Keratosen werden.

Prof. Reinhold: Kombinationstherapien sind die Zukunft bei der aktinischen Keratose. Es gibt zahlreiche Möglichkeiten, sowohl bei lokalisierten, als auch bei flächenhaften Befunden, eine entsprechende Kombination durchzuführen.

Für welche Patienten ist speziell die Kombinationstherapie aus PDT und Aldara® geeignet?

Prof. Reinhold: PDT und Aldara® ist eine besondere Art der Kombinationstherapie, es handelt sich hier nämlich um die Kombination einer Flächentherapie mit einer zweiten Flächen therapie. Hiervon profitieren insbesondere Patienten, die nach einer PDTBehandlung sehr frühzeitig, d. h. innerhalb von sechs Monaten bereits ein Rezidiv zeigen. Solche Patienten können mit einer Flächentherapie nicht ausreichend behandelt werden. Hier müssen wir eine Kombination einführen, weil anderweitig keine zumindest längerfristige Remission des Krankheitsbildes zu erreichen ist. Durch den einzigartigen Wirkmechanis mus der PDT und Aldara® erweitert diese Kombinations therapie die Chancen einer verlängerten Zeit bis zum Rezidiv. Die Nachhaltigkeit des Behandlungseffekts der PDT wird durch die nachfolgende Imiquimodtherapie verbessert. Darüber hinaus ist unserer Erfahrung zufolge das kosmetische Behandlungsergebnis bei dieser Kombination hervorragend.

Was sind die Vorzüge dieser Kombination?

Prof. Dirschka: Wir haben hier zwei sehr effektive Therapien mit hohen Ansprechraten. Zudem gibt es hier die Besonderheit, dass sich nach einer durchgeführten PDT die nachgeschaltete Wirkung von Imiquimod auf eine deutlich verminderte Zielpopulation erstreckt. Daher kommt es zu einer geringeren lokalen Entzündungsreaktion und einer verbesserten lokalen Verträglichkeit. Auch eine kürzlich von Herrn Prof. Nagore aus Valencia publizierte Studie zeigte, dass die Tolerabili tät der Imiquimodbehandlung durch die vorgeschaltete PDT erheblich verbessert wird. Die Kombinationstherapie mit Aldara® ermöglicht dem Dermatologen, das gute Ergebnis der PDT-Behandlung längerfristig zu erhalten.

IMPRESSUM Herausgeber: onkoderm e. V. Redaktion und Gestaltung: Scriptamed All Medical Communication GmbH, Kirchheim Druck: MP-Druck, München Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Herausgebers.

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